Überlegungen zum Screening bei älteren und alten Menschen

Bei Menschen über 75 Jahren sind Entscheidungen zur Krebsvorsorge und -früherkennung oft komplex. Dies liegt einerseits daran, dass ältere Menschen kaum in Screening-Studien eingeschlossen wurden und es daher oft unklar ist, ob eine Screeninguntersuchung auch bei ihnen in gleichem Ausmaß von Nutzen ist wie bei Jüngeren.¹ Gleichzeitig kann das Risiko von Screeninguntersuchungen gerade bei älteren Menschen erhöht sein. Beispielsweise treten Komplikationen nach notwendigen Folgeuntersuchungen öfter bei älteren Personen mit Begleiterkrankungen auf. Überdia­gnosen – also die Diagnose (und Behandlung) einer Krebserkrankung, die während des restlichen Lebens keine Symptome verursacht hätte – kommen ebenfalls häufiger bei Älteren vor. Bei Menschen mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren ist dies ein besonders großes Problem. Überdia­gnosen können zu (zum Teil schweren) Nebenwirkungen von Tests und Behandlungen (Operationen, Chemotherapie, Bestrahlung etc.) führen, die nicht notwendig gewesen wären.²

Um den potenziellen Nutzen und Schaden einer Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchung bei Älteren abzuwägen, darf nicht nur das Alter eines Menschen berücksichtigt werden. Es müssen vielmehr folgende 3 Bereiche beachtet werden:

1. der Gesundheitszustand und die geschätzte Lebenserwartung
2. individuelle Wünsche des/der Betroffenen
3. der individuelle potenzielle Nutzen oder Schaden eines Screeningtests

Gesundheitszustand und geschätzte Lebenserwartung

Im Rahmen einer Screeningberatung von Personen über 70 Jahren sollten Ärzt:innen den Gesundheitszustand beurteilen und versuchen abzuschätzen, ob mit einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren zu erwarten ist. Dies kann deshalb hilfreich sein, weil bei zahlreichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen die Nachteile bei Menschen mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren den Nutzen übersteigen. Dies findet sich auch in internationalen Leitlinien wieder. So ist beispielsweise bekannt, dass Frauen, die im Alter von 80 Jahren eine Lebenserwartung von über 10 Jahren haben, oft von Krebsvorsorgeuntersuchungen profitieren.³ Hingegen haben Menschen mit mittelschwerer oder schwerer Demenz mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren ein besonders hohes Risiko, durch invasive Folgeinterventionen nach einer Vorsorgeuntersuchung Schaden zu nehmen.

Für die Abschätzung der Lebenserwartung gibt es unterschiedliche Ansätze: Neben der klinischen Beurteilung, die z.B. Begleiterkrankungen, die Gehgeschwindigkeit und das Gesundheitsverhalten inkludieren sollte, können auch Online-Prognosetools, die zahlreiche weitere Faktoren berücksichtigen, verwendet werden.⁴ Wesentlich ist die gemeinsame Diskussion mit dem/der Patient:in über die Ungenauigkeit, aber auch die Relevanz dieses Faktors in der Entscheidungsfindung.

Individuelle Wünsche

Bei der Berücksichtigung individueller Wünsche älterer Menschen geht es darum nachzufragen, ob eher mehr medizinische Informationen und Tests gewünscht werden oder ob man eher auf medizinische Tests verzichten möchte. Wenn andere dringende gesundheitliche Probleme vorliegen, könnte die Behandlung dieser Erkrankungen für ältere Menschen verständlicherweise Priorität haben. Ein wesentlicher Faktor ist auch die Bereitschaft, sich nachträglichen invasiven Diagnoseverfahren zu unterziehen und dabei mögliche Risiken und Vorteile realistisch einzuschätzen. Ältere Menschen, die nach einem positiven Screeningtest definitiv keine weiteren Untersuchungen oder Behandlungen wünschen oder tolerieren, sollten nicht gescreent werden. Auch die allgemeine Bereitschaft, sich notwendigen Behandlungen wie Operationen oder einer Chemotherapie zu unterziehen, sollte vorab zumindest angesprochen werden.

Individueller potenzieller Nutzen oder Schaden eines Screeningtests

Der sehr individuelle potenzielle Nutzen oder Schaden von Screeningtests ist auch abhängig von der Art der Vorsorgeuntersuchung und der jeweiligen Erkrankung. Dies soll am Beispiel der Brustkrebs-, der Darmkrebs- und der Prostatakrebsfrüherkennung näher beleuchtet werden:

Brustkrebs-Screening
Die Beweislage für den Nutzen der Brustkrebsfrüherkennung bei Frauen über 75 Jahren ist sehr dünn. Basierend auf den vorhandenen Daten kann man aber annehmen, dass ein gewisser Nutzen auch bei älteren Frauen gegeben ist, wenn die Lebenserwartung mehr als 10 Jahre beträgt. Dem steht das Risiko einer Überdiagnose gegenüber, das mit dem Alter ansteigt und bei Frauen, die bis zum 90. Lebensjahr gescreent werden, bei bis zu 50% liegt.⁵ Die Nebenwirkungen einer Behandlung von Brustkrebs steigen ebenfalls mit dem Alter an.

In internationalen Leitlinien wird eine Fortführung des Mammografie-Screenings über das 74. Lebensjahr hinaus daher nur dann empfohlen, wenn eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren vorliegt.

Darmkrebs-Screening
Der Nutzen der Darmkrebsvorsorge mittels Bluttest im Stuhl und/oder Darmspiegelung ist auch bei älteren Menschen gut belegt.⁶ Dies betrifft insbesondere auch Personen, die älter als 75 Jahre sind. Dem gegenüber steht das Risiko von Nebenwirkungen einer Darmspiegelung, das mit zunehmendem Alter ansteigt und bei älteren Menschen nicht nur gastrointestinale Nebenwirkungen wie Blutungen, sondern auch schwere allgemeine Nebenwirkungen am Herz-Kreislauf-System inkludiert. Das Risiko einer Überdia­gnose ist hingegen bei der Darmkrebsvorsorge gering.

In internationalen Leitlinien wird eine Darmkrebsvorsorge bis zum 85. Lebensjahr dann empfohlen, wenn eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren vorliegt. Jenseits des 85. Lebensjahres werden Darmspiegelungen zur Vorsorge nicht empfohlen.

Prostatakrebsvorsorge
Die Beweislage aus großen internationalen Studien legt nahe, dass eine Prostatakrebsvorsorge nach dem 70. Lebensjahr einen geringen Nutzen bringt.⁶ Dem stehen das geringe Risiko von lokalen Komplikationen einer Prostatabiopsie und das hohe, mit dem Alter zunehmende Risiko einer Überdiagnose gegenüber. Bei entsprechender Behandlung kann Letzteres eine beträchtliche Einschränkung der Lebensqualität, z.B. durch Inkontinenz und Erektionsstörungen, zur Folge haben. Der Anteil an Überdiagnosen in den großen Screening-Studien wird auf ca. 50% geschätzt (diese Zahl kann allerdings durch moderne Screeningstrategien deutlich gesenkt werden).
In internationalen Leitlinien wird die Prostatakrebsfrüherkennung bei Männern über 70 Jahren nur in Einzelfällen, bei einer Lebenserwartung von mindestens 10–15 Jahren und nach ausführlicher Abwägung, insbesondere im Hinblick auf die Gefahr einer Überdia­gnose, empfohlen.

Kathrin Strasser-Weippl, Paul Sevelda

¹ Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. The American Journal of Medicine 2005; 118(10):1078–86
² Carter JL, Coletti RJ, Harris RP. Quantifying and monitoring overdiagnosis in cancer screening: a systematic review of methods. BMJ 2015; 350:g7773
³ Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA 2001; 285(21):2750–56
⁴ ePrognosis: Lee Schonberg Index; http://eprognosis.ucsf.edu/leeschonberg.php
⁵ Van Ravesteyn NT, Stout NK, Schechter CB et al., Benefits and harms of mammography screening after age 74 years: model estimates of overdiagnosis. Journal of the National Cancer Institute 2015; 107(7):djv103
⁶ Kotwal AA, Walter LC. Cancer screening in older adults: individualized decision-making and communication strategies. Med Clin North Am 2020 Nov; 104(6):989–1006